PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA

FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU

HARAP MENGISI FORMULIR INI DENGAN LENGKAP DAN JELAS

IDENTITAS PASIEN

NAMA PESERTA

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN

ALAMAT

RT

RW

PROVINSI

KECAMATAN

KELURAHAN/DESA

NOMOR TELEPON

KODE POS

AGAMA

PENDIDIKAN TERAKHIR

PEKERJAAN

PENANGGUNG JAWAB

HUBUNGAN DENGAN PASIEN

NAMA

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

TANDA TANGAN